Friday, December 16, 2011

Clinical Information Modelling Initiative

There's been a lot of discussion about the Clinical Information Modeling Initiative (CIMI) on the web recently.  You can find several posts from Heather Leslie (@omowizard) on CIMI at her blog site.  Wes Rishel (@wrishel) also wrote about an announcement the group made recently (as did Heather), and offers some advice to HL7.  Sam Heard, chair of openEHR also writes about it recently from the openEHR perspective.  It has also come up on the last couple of HIT Standards Committee meetings, and John Halamka has talked about it a couple of times on his blog in November and December.

I've heard CIMI mentioned by some as the "HL7 buster", by others as being extremely "disruptive" to the existing SDO structures.  Others are afraid that CIMI could replace all of the work that has been done (especially in the US) with CCD and CDA Consolidation, and that it would "completely revamp" Meaningful Use.  I don't think any of those outcomes will happen.  My reasons have to do with what CIMI is doing, and the way that HL7 is structured.  Before I get into that, let's take a look at some of the history.

HL7 and openEHR have been dancing around each other for years.  The two organizations are in many ways competitors for mindshare in the Healthcare Standards space.  Some of their standards overlap, but in other places they are quite complementary.  In fact, during the development of CDA Release 2.0, there was a great deal of harmonization between the HL7 RIM and the openEHR models so that CDA Release 2.0 could be treated as an openEHR "EHR Extract".

Members of HL7, openEHR and ISO have all been working on something called detailed clinical models (in HL7/ISO parlance, in openEHR, you'd call it an archetype) for the past few years (or longer in the openEHR case).  Some folks (like Heather and Hugh Leslie) have been participating across any and all organizations where this work occurs, while others have been tightly focused within smaller circles.  A detailed clinical model addresses, in some ways like a LOINC panel, the information needed to model clinical concepts in all their glory.

DCMs address (in detail), all the information needed to capture something like a blood pressure measurement, as Wes references in his post.  The level of detail can be variable in implementation, but not in the model design.  The model can get to the type of device used to make the measurement, the position of the patient, et cetera. This is the level of detail that is needed to move the interoperability needle forward past the first big chunk, and is also necessary to advance the science of medicine.  I like to think about the model of a problem or allergy, rather than the model for a blood pressure.  In allergies, you have the notion of the allergy, the allergen, reactions, severity of the reaction, incidents of manifestation, et cetera.  All of this is representable today in an HL7 RIM-based model, but what is missing globally is a formal, clinically validated, detailed model of the information, and that is what CIMI hopes to provide.

Large organizations like HL7 which have been established in a particular field, often get "stuck" in a particular kind of thinking, which is hard to break away from.  If you've read any Clayton Christiansen's books on Innovation (Innovator's Dilemma, or Innovator's Prescription), you probably can understand a few good reasons why.  Shortly after I started as an HL7 Board member, the board created the "Fresh Look Task Force", and appointed Stan Huff as chair.  The function of the Fresh Look task force was to see how HL7 could partner with, and foster innovation from outside the HL7 working group.

At the HL7 Australia Working group meeting, the dance between HL7 and openEHR moved into a new stage, no longer just exhibitionary and competetive, but more like a cautious courting stage.  There was a great deal of discussion going on in the Care Provision work group meetings about detailed clinical models.  Stan presented the idea of CIMI to the Fresh Look task force at the HL7 January meeting.  It was agreed by the task force that while CIMI was a good idea, it probably needed to occur outside of HL7 circles, and Stan and others present at that January meeting took it to the next stage with CIMI.

I have to laugh a little at Wes Rishel's advice to HL7, because of the history that I just mentioned.  It's actually pretty good advice for individual members, but as far as the organization goes, it's sort of like telling a mother not to hold back her child (BTW: HL7 is just one of many organizations that can claim some level of intellectual parentage here).  I expect that HL7 will embrace the efforts, especially when you consider the number of HL7 members already engaged.

I haven't been one of the International experts participating in the CIMI efforts for the same reason that I haven't been participating in the DCM discussions in HL7.

  1. The work is more clinical that technical, and I'm not a clinician.
  2. The modeling that they are doing is compatible with (and can be layered above) existing information models (including the RIM) that I'm already familiar with.

Recently, the HL7 board began deliberation about how it might make HL7 domain analysis models available to the CIMI group, so that it could take advantage of existing work.  The outgoing chair, Bob Dolin, is very supportive of these activities, and raised this issue for consideration on the last board call.

I don't think HL7 has anything to fear about CIMI.  Nor do I believe that the outputs of CIMI will render the existing work in HL7, or already in Meaningful Use Stage 1 obsolete.  Instead, CIMI will advance the industry forward a big step.  There will be a need to coordinate and "harmonize" between the CIMI models and HL7 standards, like CDA.  For that, I expect other approaches, such as the one I espoused for CDA R3 using HTML + Microdata, would enable HL7 to harmonize quite readily with CIMI.

My one and only concern about CIMI is that the extensive modeling that has already been done by IHE on perinatal care be considered.  I don't have the bandwidth (or clinical expertise as I mentioned previously) to take that on, but I do hope that some of my IHE colleagues do.



  1. Insightful. Can I translate this article to Japanese?

  2. Please do..., and post a link here to the translation if you would.

  3. Thanks. in addition, Japanese traditional 'Awa' dance song says

    "The dancers are fools/ The watchers are fools/ Both are fools/ So why not dance?"

    I am also a dancing fool.

  4. 臨床情報モデリングイニシアティブ(CIMI; Clinical Modeling Initiative)
    最近、CIMIについての議論がさかんに行われている。Heather Leslie(@omowizard)がCIMIについて何本か投稿した記事を彼女のブログで読むことができる。Wes Rishel(@wrishel)はCIMIが出した声明を(Heather Leslieもやっているように)彼のブログに掲載した。彼は同時にHL7にたいしてある助言を行った。openEHRのリーダーであるSam Heardもまた、openEHRからみた展開について最近このことについて書いている。ここ2回のHIT標準委員会の会合でもこのことが話題になり、John Halamkaはこのことについて彼のブログで11月と12月に記事にしている。

    私はCIMIはHL7バスターであると誰かが言ったのを聞いたこもあるし、既存の標準化団体の構造に対してきわめて「破壊的なもの」であるといっているのもきいたことがある。その他にもCIMIは今までCCDとCCAとを連携していくためになされてきた(特に米国内で)ことのすべての作業を置き換えてしまうものであるという懸念を示している。そして、それはMeaningful Useを完全に作り替えられるものではないのかと。私はこれらのことは起こりうるとは思わない。そう私が思う理由はCIMIがやっていることは、HL7が作ってきたものであるからだ。そのことについて議論する前に、少しこれまでの歴史を振り返ってみよう。
    HL7とopenEHRはこの何年かお互いの周りを踊り続けてきた。この二つの団体はヘルスケアの標準化という領域においていろいろな点で共通の理念を持つ競争相手である。実際に、CDA Release 2.0を開発している間、HL7 RIMとopenEHRのモデルとの間で多くのハーモナイゼーションが行われた。その結果、CDA Release 2.0はopenEHRの「EHR Extrace」としても扱うことができるようになった。

    HL7、openEHRとISOのメンバーはみんな、詳細な臨床情報モデル(DCM; Detailed Clinical Model, HL7/ISOでの専門用語だけども、openEHRではarchetypeという)と呼ばれるものについてこの数年間(openEHRではもっと長い間)作業をしてきた。あるものたちは(Heather/Hugh Leslieたちのように)この作業がおこなわれるところであればどのような組織にでも横断的に参加してきた。一方でその他の人たちは小さなグループと密接な関わりを持ちながらこの作業を行ってきた。

    DCMはWesが記事の中で述べたように血圧測定のようなものを取り込むために必要な情報をすべて示していた。その詳細というのも実装の中で変化しうる程度のものであるが、モデルデザインとしてはそうではなかった。モデルは測定のために使用された機器の種類や、測定時の患者の体位などのデータを取り込むことができるものである。これは相互運用性という針を最初の大きなかたまりに突き刺すために動かすのには必要な水準であり、医学の進歩のためにも必要なものである。私は血圧についてのモデルよりもむしろ、臨床上の問題点やアレルギーといったもののモデルについて考えたいと思っている。アレルギーでは、アレルゲンや反応、反応の重症度、偶発的に明らかになった出来事などのデータをアレルギーについて記述していく。これらの表現は、現在HL7 RIMを基盤としたモデルで表現することができるが、その形式や臨床上の妥当性、情報のさらに詳しいモデルといったものについては全体的に欠落している。そして、これがCIMIが提供してくれると期待されているものである。

    HL7のような特定の領域において確立された大きな団体は、ある種の考えに「凝り固まって」しまうことがある。そしてその考えを捨て去ることと言うのはなかなかできない。Clayton Christiansenが書いた革新(innovation)についての本(Innovator's DillemmaやInnovator's Prescription)を読んだことがあれば、その理由をいくつか思いつくだろう。つまり、私がHL7の役員会のメンバーとなってから、役員会は「刷新のための特別委員会(Fresh Look Task Force)」お作って、Stan Huffを議長に指名した。刷新のための特別委員会はHL7がHL7の作業部会以外とどのように協力関係をもち、革新を進めていくかについて検討していった。

    HL7オーストラリアの作業部会の会合で、HL7とopenEHRとのダンスが次の舞台に移行しており、もはや単なるデモや競争といったものではなく、慎み深くお互いに求愛をしているような場面であった。ケア提供(Care Provision)作業部会での会合でDCMに関してきわめて重要な議論が行われた。StanはCIMIのについての考えをHL7の1月の会合で刷新のための特別委員会で明らかにした。佐合部会ではCIMIについてのアイデアについて合意され、HL7以外のグループにもそれが必要であると考えられた。Stanとその他のメンバーは1月の会合でCIMIを新たな段階に進めていくと言うことを表明した。

    私はWes Rishelが書いた「HL7への助言」について苦笑せざるを得なかった。なぜなら、私はこれまでの歴史で述べてきたことそのままだからだ。本当にここのメンバーにとっては大変いい助言ではあるが、組織の方針としては母親が子供を背負ってはいけないというようなものである(されはさておき、HL7は知的な系譜においてある程度の粋寿を要求できる数多くの団体の一つである)。私は特に、HL7の多くのメンバーがすでに取り組んできたことを考えると、HL7がこの取り組みを受け入れていくだろうと期待している。



    最近、HL7役員会はHL7のドメイン分析モデルをどのようにCIMIグループで利用できるようにすることができるのか検討を始めた結果、既存の業績よりも進んだものである可能性があることがわかった。以前の議長であるBob Dolinはこれらの活動に対して非常に協力的であり、最近の役員会ではこの問題についてよく考えるように呼びかけてくれた。

    私はHL7はCIMIについて恐れる必要は何もないと思う。CIMIがHL7の既存の作業を完全に上塗りしてしまうものではないと信じているし、Meaninguful Use Stage 1(意義ある利用の第一段階)がすでに陳腐化したとも思わない。その代わりに、CIMIは産業において大きな一歩を踏み出すことになるだろうと思う。CIMIとCDAのようなHL7標準の間での「ハーモナイズ」し、協調していく必要もあるだろう。私がHTMLとMicrodataを利用したCDA R3について皆さんと共有したような内容はCIMIとHL7がハーモナイズすることについてすでに可能としているだろうと考えるので、ほかの方法についても期待をしている。



    Translated to Japnese by Shinji Kobayashi.

  5. The blogroll in your sidebar is showing a link to a new post by Wes Rishel on this subject (entitled "Detailed Clinical Models vs SNOMED"), but it's not showing up on his blog. Is it a draft, perhaps?

  6. Well said and correctly stated, one analogy from the famous Chinese fable of 'spear and shield' -